近日，国家卫健委等6部门联合印发 《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》（以下简称“方案”），提出进一步巩固分级诊疗制度建设成效，加快完善分级诊疗体系，推进网格化布局建设紧密型城市医疗集团，不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要。回顾我国医联体建设历程，从2009年新医改启动，医疗联合体建设作为推动分级诊疗的重要抓手，进行了十多年的不断探索。
从2009年新医改开始，国家就已经明确提出分级诊疗制度建设，下大力度解决“看病难、看病贵”问题。以上海为例，2010年，上海在全国率先推进医联体改革，瑞金-卢湾、新华-崇明两个区域医联体试点相继启动，开展了一系列社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式的探索。截止2016年底，全国已经共有200个地级以上城市开展医联体试点。
这一阶段多数医联体试点主要是以技术帮扶或业务合作的协作联盟形式，形成松散型的技术协作联盟，但这种模式下，上级大医院的优质医疗资源下沉并不明显，由于尚未形成合理的利益分配补偿机制以及相关制度配套体系，部分医联体甚至成为大医院“虹吸”病人和基层医疗资源的工具。另外还有部分组建医疗集团为紧密型联合模式，紧密型医疗服务集团初步实现了集团内部的“利益共同体”和“责任共同体”，在医保总额预付的制度下，有效推动了医保、医疗、医药三医联动。这种模式，有效实现了资源的优化配置，实现集团内部各层级机构的成本控制，并提升基层医疗机构的服务能力；但受限于人事编制、财政分配、管控机制等根本问题没有得以解决，推进的成效并不明显。
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。明确提出在城市主要组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网等四种医疗联合体模式。
2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系，逐步使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。截止到2021年7月，国内各种模式的医联体目前超过1.5万个。但不可否认的是，在推进分级诊疗制度和医联体建设过程中，仍旧面临着“分级而不分诊”的问题，分级诊疗的推进，仍旧面临着诸多问题：分级诊疗配套政策还不完善；优质医疗资源短缺、区域分布不均衡问题突出；基层医疗卫生机构的服务能力仍是短板；信息化发展还不够平衡、不够充分，对分级诊疗的支撑作用还没有充分地发挥。
2023年-2025年：紧密型城市医疗集团的建设试点期
2023年试点方案在每个省份选择2-3个设区的市（直辖市的区），统筹区域内医疗资源，科学合理网格化布局紧密型城市医疗集团，推动医疗服务供给侧结构性改革。
紧密型城市医疗集团是由三级公立医院或能代表辖区医疗水平的医院（含中医医院）牵头，基层医疗卫生机构（区县医院、社区卫生院等）为成员的医疗联合体。统筹负责辖区居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗卫生服务。紧密型城市医疗集团在内部由牵头医院和成员单位构成，在外部由若干协作单位共同提供医疗服务。在紧密型城市医疗集团内部，牵头医院重点提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，负责接收上转患者，并将符合下转标准的患者有序转诊到成员单位；在外部，协作单位与紧密型城市医疗集团建立业务协作机制，并通过组建专科联盟、远程医疗协作网等方式，进一步提升试点城市医疗卫生服务的整体性、协同性。方案实施计划到2023年上半年，试点城市完成紧密型城市医疗集团网格化布局。到2023年底，基本形成系统集成的配套政策，推动紧密型城市医疗集团建设发展的体制机制取得新突破。到2025年，试点工作形成可复制可推广的有益经验。试点城市紧密型城市医疗集团管理体制更加科学，运行机制更加完善，服务模式更加优化，医疗资源供需更加匹配，就医格局更加合理，居民就医需求不断得到满足。紧密型城市医疗集团的建设，将以建立健全管理架构、医疗管理、运营管理以及信息管理四个“一体化管理”为基础，形成紧密型城市医疗集团建设新模式，有条件的地区可探索设立紧密型城市医疗集团法人，进一步推动医疗集团内部的责权协同、资源协同、业务协同以及机制协同。紧密型城市医疗集团的建设需要探索实施新机制，鼓励试点地区探索创新对紧密型城市医疗集团的财政补助方式；推动紧密型城市医疗集团内的人员实施统一招聘、统一考核、统筹使用，充分落实紧密型城市医疗集团在内设机构、岗位设置、职称评聘、干部选拔任用、内部绩效分配等方面的自主权；建立在公益性导向的外部考核评价机制，重点考核网格化布局、就医秩序、服务效能、运营管理、保障机制、满意度评价等。既然本次方案仍然是试点方案，在实施过程还需要解决好以下问题：1. 方案提出地市级和区级卫生健康、中医药、疾控、发展改革、财政、人力资源社会保障等有关部门和紧密型城市医疗集团成立管理委员会。但由于紧密型城市医疗集团各成员单位背后的行政隶属关系以及财政投入渠道并没有改变，持续性财政投入及补偿机制如何构建才能调动各成员单位的积极性？未来将如何进一步推进医疗机构的去行政化改革，使得紧密型城市医疗集团成为独立有效运行的法人主体单位，才能实现真正意义上“一体化管理”的模式。2. 方案提出紧密型城市医疗集团可以发挥外部业务协作机制，发挥国家医学中心、国家区域医疗中心在疑难危重症诊疗和先进技术推广应用的指导作用；省级及以上医院可以根据地理位置、业务需要，作为一个或多个紧密型城市医疗集团的协作单位；鼓励省级区域医疗中心以牵头医院或协作单位的形式参与紧密型城市医疗集团建设。但涉及到具体的合作运行机制以及利益分配方式仍然是需要破解的命题。3. 方案提出每个城市规划网格数量原则上不少于2个，每个网格布局建设1个紧密型城市医疗集团，网格内其他的医疗机构和专业公共卫生机构可自愿加入。但对于社会资本办医机构如何有效地参与到紧密型城市医疗集团的建设和运营的过程中来？未来社会资本办医机构将在紧密型城市医疗集团中扮演什么角色？这些将会深刻影响到未来社会资本办医机构发展模式、战略定位以及业务选择，这也是新时代社会资本办医面临的新课题。
